Planos de saúde apostam em Inteligência Artificial que ‘caça’ suspeitas de fraude

PublicidadeAs fraudes são uma preocupação recorrente entre as operadoras de planos de saúde no Brasil. De acordo com o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), as fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às companhias ao longo de 2022.Levantamento da FenaSaúde (Federação Nacional da Saúde Suplementar) mostra que a detecção de práticas fraudulentas desencadeou aumento de 884% em notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras entre 2018 e 2022, saltando de 75 para 738 casos.Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), elenca três táticas para o combate das fraudes no setor:
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capacitação dos recursos humanos para identificar as ocorrências
adequação de processos internos
agregar recursos tecnológicos, como Inteligência Artificial, nos processos
“As fraudes sempre existiram, o que mudou é que, com a digitalização dos processos, grupos se aproveitam para cometer os delitos. Neste sentido, a tecnologia é importante porque o olho e a memória humana não dão conta de acompanhar tudo”, avalia Alves.Para tentar reduzir o impacto, as operadoras têm adotado estratégias, entre elas estão os investimentos em tecnologia para reduzir prejuízos com as falsificações. “A inteligência artificial desempenha um papel fundamental na detecção e na prevenção de fraudes para as operadoras de saúde, ajudando a proteger os recursos financeiros e garantir a qualidade e a segurança dos serviços de saúde prestados”, diz Paula Oliveira, gestora do segmento de plano de saúde da É Seguro.De acordo com levantamento realizado pela TechTarget, 41% das organizações do setor aumentaram seu orçamento de TI em 2023. Já estudo recente da Phillips, sobre o futuro da saúde, mostra que a Inteligência Artificial, a análise preditiva e o uso de dados são as tendências que fortalecerão o setor.A Seguros Unimed é uma das empresas que vem buscando reverter o problema por meio “da conscientização do uso correto do seguro-saúde, levando em conta a lógica do mutualismo, aprimoramento de processos int