O que está por trás da explosão de processos contra os planos de saúde

Em 2026, o Brasil assistiu a uma inversão histórica: os novos processos judiciais contra operadoras de planos de saúde superaram, em números absolutos, as novas ações movidas contra o Sistema Único de Saúde (SUS). Até o fim de junho, o setor privado de saúde acumulava 181 mil novos processos, contra 164 mil na esfera pública, segundo dados compilados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

O dado chama ainda mais atenção porque os planos médicos registravam 53,1 milhões de vínculos em junho — cobertura equivalente a um quarto da população —, enquanto o SUS atende toda a população do Brasil.

Os números refletem uma dinâmica difícil de resolver.

Para o paciente, esperar por tratamento pode significar o agravamento da doença. Para a operadora, a discussão envolve contrato, evidência científica e uma conta dividida entre milhões de clientes. Para o juiz, resta decidir, muitas vezes em poucos dias, se o pedido é urgente e a fatura deve ser paga.

Os beneficiários chegam aos tribunais com ampla chance de vitória. Um diagnóstico produzido pelo CNJ e pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) mostra que, entre agosto de 2024 e julho de 2025, a Justiça estadual concedeu 69% das liminares pedidas em ações contra operadoras. Ao final dos processos, 82% das sentenças foram favoráveis aos autores.

O estudo examinou ainda uma amostra de 1.992 processos julgados em primeira instância. Medicamentos ou tratamentos apareciam em 69,4% deles. Em metade de toda a amostra, o procedimento solicitado foi identificado como fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista que estabelece a cobertura obrigatória dos planos.

Na leitura do CNJ, perder o controle sobre a judicialização na saúde suplementar tende a reduzir o acesso ao sistema privado e a empurrar beneficiários de volta ao SUS, o que pressiona a rede pública.

O que está sendo vendido

O SUS é uma política pública universal financiada por impostos. Já a saúde suplementar funciona como um seguro: as mensalidades formam um caixa coletivo usado para pagar o atendimento de quem precisar. A operadora administra os recursos, cobre suas despesas e busca obter lucro. Nem sempre essa conta fecha.

Se um tratamento que não entrou no cálculo passa a ser pago por decisão judicial, o custo pressiona a margem e pode chegar aos clientes por meio de reajustes. Há limites definidos pela própria ANS.

“A saúde suplementar é um produto, um serviço como qualquer outro. E esse produto tem as suas limitações”, diz Glauce Carvalhal, diretora jurídica da CNseg e da FenaSaúde, instituições que representam as operadoras.

Saúde, porém, não funciona como uma compra comum. O cliente pode passar anos sem usar o serviço e descobrir o alcance real da cobertura justamente quando está vulnerável.

“Muitas vezes a pessoa está assimilando o diagnóstico de alguma doença grave e aí ela recebe uma negativa por parte plano. Geralmente me contatam nessa hora, quando é necessário apoio técnico para entender o que está acontecendo” conta Felipe Brant, advogado especializado na defesa de usuários de planos.

Esse choque de expectativas alimenta os processos. Brant diz que os remédios para doenças ultrarraras que custam milhões de reais, frequentemente usados como exemplo pelo setor, são “a exceção da exceção” em sua rotina.

Os casos mais comuns envolvem quimioterapias, imunoterapias, internações e cirurgias nas quais a auditoria da operadora contesta os materiais solicitados pelo médico. “Não são medicamentos de R$ 15 milhões a dose.”

A questão do rol

O rol da ANS é central para entender a disputa. Depois de anos de brigas judiciais e debates a respeito do rol e de como ele deveria ser interpretado, o STF estabeleceu no fim de 2025 critérios técnicos para obrigar a operadora a pagar por tratamento ou medicamento fora do rol.

Basicamente, são cinco critérios:

1. Prescrição técnica: O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. Inexistência de veto da ANS: Não pode haver negativa expressa de incorporação da tecnologia pela ANS nem pendência de análise em Proposta de Atualização do Rol;
3. Inexistência de alternativa no rol: Deve ser comprovada a ausência de outra alternativa terapêutica adequada para a condição clínica do paciente que já esteja incorporada no rol da ANS;
4. Medicina Baseada em Evidências: Deve haver comprovação científica robusta de eficácia e segurança do tratamento, respaldada por evidências de alto nível (como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises);
5. Registro sanitário: O medicamento ou procedimento deve possuir registro ativo na Anvisa.

Glauce Carvalhal, pelo lado das operadoras, espera que a decisão reduza os processos depois de um período de adaptação de um a dois anos.

Brant, por sua vez, enxerga uma aplicação ainda irregular nas instâncias inferiores. Segundo ele, advogados passaram a produzir petições e laudos médicos mais detalhados, mas muitos juízes continuam concedendo a liminar com base no médico que acompanha o paciente.

Enquanto os tribunais começam a aplicar os novos critérios, o peso da judicialização é facilmente percebido no balanço monetário da maior firma do setor em vidas atendidas. A Hapvida, que encerrou junho com 8,7 milhões de beneficiários em planos médicos, gastou R$ 135,4 milhões no segundo trimestre de 2026 para cumprir liminares imediatas. O valor ficou R$ 37,4 milhões acima do registrado nos três meses anteriores e 60% maior do que no mesmo trimestre de 2025.

Em teleconferência com investidores, o CEO Luccas Adib reconheceu falhas. “Estamos errando na execução e na calibragem de alguns vetores”, afirmou, ao dizer que o modelo de gestão jurídica da firma não acompanhou o tamanho do desafio e que a companhia levava disputas à última instância de forma indiscriminada.

A baixa disposição para acordo aparece nos números do CNJ. Entre as maiores rés da saúde suplementar, Hapvida e NotreDame Intermédica têm os menores índices de conciliação do mercado, com 2,8% e 2,5% de acordos homologados. O dado não permite saber qual das partes recusou negociar, mas mostra como é raro que o conflito termine por composição.

Em 2024, o Ministério Público de São Paulo abriu um inquérito para apurar o suposto descumprimento de liminares que mandavam fornecer medicamentos e tratamentos. O documento citava ao menos 80 processos e 599 reclamações reunidas no Reclame Aqui e no Procon.

Em nota ao InvestNews, a Hapvida afirmou que o inquérito segue em tramitação e que está colaborando com a Promotoria. A firma informou ainda que avalia acordos e negociações caso a caso, “com base em parâmetros técnicos, contratuais e regulatórios”.

“Paralelamente, está desenvolvendo um programa de aprimoramento operacional com investimentos voltados ao acolhimento, à redução de pontos de fricção e ao aprimoramento da capacidade de resposta”, continua a nota.

A Hapvida avalia que a judicialização constitui “um desafio para a sociedade e para as operadoras que demanda uma legislação e uma regulação mais clara e segura.”

Para as operadoras, prolongar uma disputa pode tornar o tratamento ainda mais caro. Para o paciente, a conta é medida principalmente em tempo. Quem procura a Justiça para obter uma quimioterapia, uma cirurgia ou uma internação costuma estar diante de uma urgência concreta. Mesmo uma decisão favorável pode exigir novas cobranças e bloqueios de recursos da firma até que o atendimento seja realizado.

O efeito também alcança os demais beneficiários. As despesas são financiadas por um caixa coletivo, e o aumento dos custos pode pressionar margens, reajustes e a própria oferta de contratos. Uma decisão que garante o atendimento de uma pessoa pode, portanto, influenciar o preço e as condições oferecidas a muitas outras. O juiz precisa considerar a urgência do paciente e os efeitos que sua decisão pode produzir nas contas do plano.

A Justiça virou parte do funcionamento dos planos de saúde no Brasil — um sintoma de que as coisas não vão bem no setor, para nenhuma das partes envolvidas.